所属分类： 经验交流 更新日期：2009-3-2 13:58:19 阅读次数：801

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万献尧 黄 伟</p>
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大连医科大学附属一院中心ICU（116011）</p>
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    2001年12月美国危重病医学会（SCCM）、美国胸科医师协会（ACCP）、美国胸科学会、欧洲危重病医学会及美国外科感染学会在美国华盛顿召开联席会议，对1991年ACCP/SCCM提出的全身性感染（sepsis）及相关术语的定义和诊断标准重新进行评估，最终形成共识文件[1]，并于2003年4月份在《Crit Care Med》等杂志上发表，后又于2004年3月份颁布了《严重感染和感染性休克治疗指南（Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock）》[2]。诊断标准及治疗指南的颁布有助于全身性感染基础研究的进一步深入和临床诊治水平的不断提高，但在临床实践中我们也发现该诊断标准和治疗指南存在一些瑕疵和自相矛盾的地方，现特指出并谈谈自己的看法，供同道们参考，并欢迎批评指正。</p>
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⒈     2001年全身性感染诊断标准[1]中有关高糖血症的描述为“＞7.7mmol/L或120mg/dl”，实令人疑惑。如按7.7mmol/L来计算，则应为138.6mg/dl；如按120mg/dl计算，则应为6.7mmol/L。到底何者正确？笔者认为应为“＞6.7mmol/L或120mg/dl”[3]。另外，有关高胆红素血症为“总胆红素＞40mg/L或70mmol/L”，可能系笔误，实应为“总胆红素＞40mg/L或70μmol/L”。</p>
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⒉     同样是该诊断标准[1]，有关血流动力学参数的描述中曾提及“混合静脉血氧饱和度（SvO2）＞70%”，而在《严重感染和感染性休克治疗指南》[2]中的有关早期目标治疗（EGDT）成功的指标之一是“SvO2或中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%”。众所周知，正常SvO2为65%~75%（平均70%）[4]。但这里70%的SvO2同时作为诊断标准和治疗有效的指标，实乃自相矛盾。在严重感染和感染性休克的早期，几乎均存在液体复苏不足和氧输送不足或组织氧耗增加等问题，因此此时SvO2大多＜70%；经积极的EGDT，可提高氧输送，使SvO2或ScvO2≥70%，进而有效改善组织缺氧。而在严重感染和感染性休克的晚期由于组织利用氧能力障碍或微血管分流，致使SvO2升高而＞70%。因此在全身性感染诊断标准[1]中笼统地将SvO2＞70%作为全身性感染的诊断依据之一是不太妥当的，应根据不同病程区别对待。</p>
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⒊     笔者对EDGT中“若液体复苏后CVP达8~12mmHg而ScvO2或SvO2仍未达到70%时，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30％以上[2]”的论述存在不同意见。已有的资料证明，无论ScvO2抑或SvO2，与心输出量或者组织氧合指数的相关性并不理想；而袋装血尽管不增加氧消耗，但是输注“陈旧”的袋装血可导致全身性感染患者组织缺氧，因此输血有可能增加危重症患者死亡的风险，这是因为陈旧袋装血（超过15d）中变形的红细胞可阻塞部分脏器的微循环[5]。因此，通过SvO2监测结合输血的EDGT可能导致不可预知的后果。关于此点在《N Engl J Med》上已有评论[6]，不过令人疑惑的是，EDGT的研究者们制订研究策略的依据竟然还是SCCM 1999年的指南[7]，这种自引自用的方式能否有效证明EGDT的有效性值得怀疑。</p>
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（本文发表于《中华内科杂志》2007，46(9):709.）</p>

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