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ICU综合征
万献尧 张久之 （大连医科大学附属第一医院中心ICU，辽宁大连，116011） 重症加强治疗病房（Intensive Care Unit，ICU）为危重患者提供了最先进的技术设备和治疗手段。然而也可能正是由于这些设备的应用，使他们常常经历与医院最紧张环境相关的精神应激。一些医生戏称ICU为“高度恐惧病房”（Intensive Scare Unit，ISU）。大多数进入ICU的患者试图应用他们个性化的应对机制去面对入住环境的应激。然而，当大多数患者面对应激因素，诸如对死亡的恐惧、被迫的依顺、潜在的永久功能丧失时，一般会出现一些退行性的表现。患者与家庭的分离以及为配合ICU中的治疗而失去自主性经常导致进一步呈现出心理退行性现象。患者可能尝试去应对应激：包括压抑他们的感觉、利用幽默笑对环境中的应激情境或试着预期将来的康复。如果这些方法都失败了，患者可能转向更原始的应对方式，例如投射、被动攻击行为、表演行为以及完全否认存在。当患者必须应对严重并且是复杂的医学问题的时候，所有这些心理防御机制就都会呈现出来，表现为一系列的临床综合征[1,2]，其中最重要的是ICU综合征（intensive care unit syndrome）。ICU综合征中80%表现为谵妄，早期被称为ICU“精神病”。一般来讲谵妄往往不是单独的精神应激所致，但其进展却与脑功能的改变有关，其发生率较高，ICU非机械通气患者发生率为20%~50%，而机械通气患者发生率高达60%~80%[3-5]。这种ICU中出现的精神障碍既可影响患者，同时也会对工作人员造成影响。本文将阐述ICU环境中各种原因引起的、并且ICU医务工作人员常常会遇到的显著的精神问题——ICU综合征。 1. ICU综合征概念的提出与变迁 ICU综合征首先由Mckegney于1966年提出。后来，日本学者黒\澤于1982年对日本全国79所大学附属医院的ICU及精神科医师进行了有关ICU综合征的问卷调查，综合结果对其作出如下定义：入住ICU经过2~3日的意识清醒期（这时可出现失眠）后，出现以谵妄为主的症状，后者持续3~4日或直到转出ICU。症状消失后不留后遗症。其主要发病原因为身体和环境因素复杂地交织在一起所致。此后作者又于1987年对在日本的大学附属医院综合治疗部工作的医师和护士进行了问卷调查，多数回答认为，ICU综合征是“在综合治疗时因患者、治疗、环境等诸多因素造成的精神症状”。而前驱症状是失眠，其症状是谵妄与焦虑。1989年第16届日本综合治疗医学会总会认为，ICU综合征发病的主要因素除心、身、环境、性格、知识性因素外，与治疗者的人际关系也密切相关。近年来，大部分学者认为ICU综合征主要以伴有幻觉等精神病性症状的谵妄状态为本质特点。这一综合征的发生被认为是患者对个人隐私无法保护、睡眠缺乏和感觉超负荷等不良且充满不祥预感的环境为诱因而应激造成的。 2. ICU综合征的发生率 ICU综合征的发生率报道不一，一般以心脏手术术后为多见，从6%~57%不等，但渡辺等以1669例开胸心脏术后和脑外科手术患者为观察对象，发现术后一过性精神障碍的发生率仅为1.4%[2]。分析不一致的原因可能与每个研究的研究对象的选择、精神症状的评价方法、是否进行机械通气及其时间、术前术后并发症的有无及其程度、应用药物的种类、ICU或麻醉复苏室的环境等而异。但也有研究认为由于诊断标准不统一，有部分非典型的患者没有被诊断出来，实际的ICU综合征的发生率应该更高[6,7]。因此，由于诊断标准的不统一也是引起ICU综合征发生率不一致的原因。近期对入住我院中心ICU的162例普外科术后患者的研究发现，发生ICU综合征者29例，发生率为17.9％（大连医科大学附属一院中心ICU吴向东，张久之，万献尧. ICU中普外科术后患者ICU综合征发生率及其相关危险因素的调查. 待发表）。 3. ICU综合征的病因 当前的研究表明，ICU综合征的出现，其发生因素与一般的内科和外科病房中患者出现谵妄的因素有诸多相似之处，不同的是ICU患者可能因为他们的病情更加严重而出现更为严重的精神障碍。它是在ICU环境应激以及可以改变脑功能的因素等综合因素的作用下出现的临床综合征。有研究显示，患者发病前的认知水平同术后的精神错乱、定向力障碍、意识减低、甚至死亡有高度的联系。其病因较为复杂[8]，主要有药物戒断/中毒、药物反应（如皮质类固醇、西米替丁、利多卡因）、缺氧、低灌注、感染（如各系统或中枢神经系统感染、HIV）、组织结构损伤（如硬膜下血肿）、代谢障碍（如电解质紊乱、高血糖）、猝发性休克或癫痫发作后状态、脱水、睡眠剥夺、环境应激等。 3.1 药物 在ICU中使用的药物常常可产生明显的精神毒性作用，导致谵妄的发生。①麻醉药（如丙泊酚、利多卡因、盐酸布比卡因）；②镇痛药（如枸橼酸芬太尼、盐酸哌替啶、吗啡）；③抗菌药物[如青霉素、头孢菌素类、四环素类（如多西环素）、大环内酯类（红霉素）、喹诺酮类（环丙沙星）、氨基糖苷类（妥布霉素）、单环β-内酰胺类（氨曲南）、咪唑类（甲硝唑）、碳青霉烯类（亚胺培南）]；④抗胆碱能药（如阿托品、三环类抗抑郁药）；⑤抗高血压药（如马来酸依那普利、肼苯哒嗪、甲基多巴、地尔硫卓等）；⑥抗心率失常药（盐酸维拉帕米、盐酸美西律等）；⑦抗惊厥药（如卡马西平、氯硝西泮、苯巴比妥、苯妥英）；⑧H1和H2拮抗剂（如法莫替丁、雷尼替丁）；⑨其他（如奥美拉唑）。 3.2 疾病本身的因素 任何引起脑功能改变的因素都可以导致谵妄的发生，包括大脑本身的病变以及全身性疾病继发性引起的脑功能的改变，如癫痫、头部肿瘤、血管病变、颅内占位性病变、急性感染（颅内或全身）、代谢失调、电解质失衡等，使脑内神经递质发生质或量的改变，引发脑神经的高级功能障碍，出现临床症状。不同的手术部位，其ICU综合征的发生率是不同的。脑部手术时由于脑部血流减少而有可能发生小的梗塞灶等而诱发ICU综合征；心脏手术时因低排血量综合征（low output syndrome，LOS）、发热等而参与ICU综合征的发病过程；食管手术患者也易发生ICU综合征。手术时间越长、越复杂，也易发生。此外，也与血清电解质紊乱有关，发生谵妄时约80%的患者出现血清电解质异常[9,10]。 3.3 ICU环境因素 因ICU内环境特殊、无家属陪护以及治疗的特殊需要，患者存在社交孤独、沟通不畅、制动、环境陌生、噪音过度、感觉单调或缺失、个人隐私无法保护及每天光线变化的缺乏是ICU综合征的诱因和促发因素。但这些因素并不是直接导致谵妄，也不是谵妄发生的必要条件，是与患者具有器质性疾病共同存在的情况下综合因素所致。
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